自付部分超过家庭年收入50%的

2019-05-04 作者:联系我们   |   浏览(155)

  记者日前在市医疗保障管理局了解到,为建立城镇职工多层次医疗保险体制,减轻参加基本医疗保险人员个人医疗费负担,结合我市运行实际,我市日前出台了《关于进一步加强我市城镇职工补充医疗保险管理的意见》,该《意见》自2019年1月1日起执行。

  据了解,该《意见》适用于我市城镇职工基本医保的参保人员,所提及的补充医保包括超限额补充保险(原超限额补充医疗保险)和企业补充医疗保险。超限额补充保险是指由医疗保障经办机构为参加基本医保的人员,集体向商业保险公司投保,参加基本医疗保险的人员结算年度内发生超过统筹基金最高支付限额时,最高支付限额以上合规医疗费由承办的商业保险公司负责赔付的保险。企业补充医保是指有条件的企业,在参加基本医保的基础上,为减轻职工医疗费个人负担,给予职工一定补助的保险。

  《意见》指出,参加基本医保的人员同时参加超限额补充保险。参保人退休后超限额补充保险费正常缴纳。超限额补充保险按自然年度筹资,筹资标准动态调整。当商业保险公司累计支出高于筹资总额时,市医疗保障和财政部门可考虑政策调整和医疗费用增长等因素,合理做出调整。2019年起市本级筹资标准调整为105元,其中个人负担90元,基本医疗保险统筹负担15元。

  超限额补充保险费个人负担部分,由医保经办机构在个人账户中划转,个人账户当月不足划转的,逐月划转。未建立个人账户的灵活就业人员在每年灵活就业人员集中缴费期内缴纳。其中按困难企业参保的,由企业集中办理。未按时缴纳的设立待遇等待期,待遇等待期时限规定同基本医疗保险规定。纳入超限额补充保险合规医疗费,由承办的商业保险公司赔付90%,个人负担10%;高值药品赔付75%,个人负担25%。结算年度最高支付限额为39万元。超限额补充保险结算年度与基本医疗保险结算年度一致。

  参保人就医时,超限额部分与医疗机构“一站式”即时结算,商业保险公司每月与定点医疗机构结算。参保人直接向商业保险公司申请超限额补充保险赔付,应当凭基本医疗保险经办机构的医疗费结算单等材料向承办的商业保险公司申请,商业保险公司在接到申请后的20个工作日内做出赔付。当参保人员住院医疗费达到基本医疗保险统筹基金最高支付限额时,基本医疗保险随即封账,封账后发生的医疗费单独记账。非直接结算的,由参保人员先垫付,参保人员本人垫付的医疗费数额超过1万元以上或垫付有困难的,可向承办的商业保险公司申请借款,借款金额不高于个人垫付医疗费的报销金额。

  《意见》还指出,2020年起超限额补充保险的承办权由市统一采购。参加基本医疗保险的企业,可根据经济承受能力,建立企业补充医疗保险;暂不具备条件的可逐步创造条件建立补充医疗保险。补充医疗保险资金可由单位、职工个人或有关部门共同承担,多渠道筹措。补充医疗保险主要用于补助本单位职工(含退休人员)的下列费用:基本医疗保险政策规定范围内,个人负担过重的部分。特别要照顾老职工、退休人员、患大病和特殊病人员。基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,个人负担的部分。企业特困人员患危、重病发生的医疗费,自付部分超过家庭年收入50%的。弥补本单位参加基本医疗保险后待遇降低的差额部分。其他经职工代表大会决定列入支付范围的。

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